top banner

مرکز وکلا، کارشناسان رسمی و مشاورانِ خانواده قوه قضائیه

بیمه تکمیلی درمان مرکز وکلا، کارشناسان رسمی و مشاوران خانواده قوه قضائیه سال 1398 از تاریخ 98/10/21 لغایت 98/12/29 (( سلامتی تاجیست بر سر انسانهای سالم که تنها بیماران آن را می بینند )) اطمينان و آسودگي خاطر انسان ها در مواجهه با خطرات و بيماري ها، هم در زندگي شخصي و هم در توسعه رشد اجتماعي و اقتصادي جامعه تاثير بسزايي دارد. با توجه به رشد تکنولوژي و هزينه هاي هنگفت درمان، براي ارتقاي نظام سلامت ، وجود بيمه هاي درمان با پوشش هاي مناسب، بيش از پيش احساس مي شود. سازمان ها برای پوشش هزینه های درمان اعضاء و کارکنان خود آن را درخواست می نمایند. در راستای رفاه حال وکلا ، کارشناسان و مشاوران محترم ، این مرکز تفاهم نامه ای را با بیمه میهن جهت تأمین بیمه تکمیلی درمان منعقد نموده که مدت بیمه ‌نامه درمان تکمیلی، یک سال شمسی است. نکات قابل توجه : ✔ پس از پایان مهلت ثبت نام مراتب چگونگی واریز حق بیمه اطلاع رسانی خواهد شد و پس از واریز حق بیمه در لیست بیمه شدگان درمان تکمیلی مرکز وکلا و کارشناسان قوه قضائیه قرار خواهید گرفت. ✔ بیمه شدگان محترم میتوانند مبالغ هزینه شده درمانی خود را پس از واریز حق بیمه مطالبه نمایند. ✔ در صورت نداشتن بیمه پایه (مانند تامین اجتماعی،خدمات درمانی ،سلامت و ...) امکان دریافت بیمه درمان تکمیلی برای وکلا و کارشناسان محترم وجود دارد. ✔ وکلا وکارشناسان محترم می توانند به همراه اعضاء تحت تکفل خود تحت پوشش این بیمه قرار گیرند. ✔ وکلا و کارشناسان خانم می توانند همسر ، فرزندان و پدر و مادرتحت تکفل خود را نیز بیمه نمایند. ✔ بیمه شده می تواند از دو شرکت بیمه گر، بیمه درمان تکمیلی دریافت نماید اگر بیمه تکمیلی اول هزینه ها را براساس تعرفه و سقف تعهدات مندرج در قرارداد پرداخت نماید الباقی هزینه های در تعهد بیمه تکمیلی طبق تعرفه پرداخت می گردد. ✔ تعرفه مورد عمل در قرارداد مطابق تعرفه اعلامی توسط وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی و سندیکای بیمه گران می باشد. دوره انتظار : دوره انتظار شامل اشخاصی است که درسال 98-97 فاقد پوشش بیمه تکمیل درمان بوده اند . توضیحات ✔ حق بيمه ناشي از تغييرات در تعداد بيمه شدگان بصورت ماهانه مورد محاسبه و پس از صدور الحاقيه تغييرات بيمه شدگان و اعلام آن توسط بيمه گر به بيمه گذار بلافاصله توسط بیمه شده به شرکت بيمه پرداخت شود . ✔ افرادی که در طول مدت قرارداد می توانند به بیمه‌شدگان اضافه شوند عبارتند از: افراد جدیدالورود، (منوط به اعلام بیمه‌گذار حداکثر یک ماه پس از تاریخ ورود و انتقال)، همسر کارکنانی که ازدواج کرده‌اند و افرادی که در اثنای سال بیمه‌ای تحت کفالت بیمه-شده اصلی قرار خواهندگرفت (منوط به اعلام بیمه‌گذار حداکثر ظرف یکماه پس از شروع پوشش کفالت). تاریخ مؤثر برای شروع پوشش بیمه‌ای نامبردگان از اولین روز ماه بعد از اعلام کتبی بیمه‌گذارخواهد بود ✔ نوزادان از بدو تولد بیمه می‌باشند مشروط به آنکه بیمه‌گذار لیست آنان را حداکثر تا 2 ماه پس از تولد به بیمه‌گر اعلام نماید و در صورت انقضاء ضرب‌الاجل تعیین شده، از تاریخ دریافت نامه بیمه‌گذار پوشش داده خواهد شد. ✔ تاریخ مؤثر برای حذف بیمه‌شدگان مستند به اعلام کتبی بیمه‌گذار و از تاریخ دریافت نامه بیمه‌گذار می‌باشد، موارد حذف بیمه‌شدگان عبارتست از فوت شدگان،خروج از کفالت می شود. بدیهی است چنانچه بیمه‌شده‌ای در طول مدت پوشش بیمه‌ای خود خسارت دریافت نموده باشد و به هر یک از دلایل ذکر شده از لیست بیمه‌شدگان حذف گردد حق‌بیمه مربوطه تا پایان قرارداد به طور کامل محاسبه و از بیمه‌گذار دریافت می‌گردد. ✔ شروع پوشش بیمه بعد از پرداخت حق بیمه و مشروط به حد نصاب رسیدن تعداد بیمه شدگان در طرح انتخابی می باشد ✔ حد نصاب تعداد بیمه شدگان هرطرح حد اقل 4000 نفر ودر مجموع طرح ها 10.000 نفر می باشد. ✔ هزينه هاي درماني موضوع اين قرارداد كه در تعهد بيمه گر مي باشد با احتساب مبالغ دريافتي از محل بيمه سازمان خدمات درماني كاركنان دولت ، سازمان تامين اجتماعي و ساير شركت ها و سازمان هاي بيمه اي نمي تواند از صددرصد هزينه هاي انجام شده تجاوز نمايد به عبارت ديگر هزينه هاي مورد قبول بيمه گر مازاد بر مبالغ دريافت شده از سازمان ها و شركت هاي مذكور در اين تبصره طبق مفاد قرارداد مي باشد . ✔ هزينه هاي بيمارستاني بيمه شدگاني كه به علت عدم امكان معالجه در داخل كشور با تائيد بيمه گر به خارج اعزام مي گردند و يا هنگام مسافرت به خارج از كشور به دليل فوريت هاي پزشكي نياز به معالجه پيدا مي كنند در صورت تائيد صورتحساب هاي آن توسط سفارت جمهوري اسلامي ايران در كشور مربوط تا سقف تعهد ساليانه هزينه هاي بيمارستاني و اعمال جراحي مندرج در قرار داد پرداخت خواهد شد در غيراينصورت هزينه هاي انجام شده با توجه به بالاترين تعرفه مراكز درماني طرف قرارداد با بيمه میهن معادل هم ارز ريالي صورتحساب در زمان بستري (تاريخ صورتحساب) پس از كسر سهم بيمه گر اوليه يا فرانشيز قابل پرداخت مي باشد . نحوه استفاده بيمه شدگان از مراكز درماني مجاز سراسر كشور : الف ) بيمه شدگان محترم در صورت تمايل به استفاده از بيمارستان هاي طرف قرارداد مي توانند صرفا با در دست داشتن دفترچه درمان یاکارت ملی به مراکز طرف قرارداد مراجعه نمایند ( معرفی نامه بصورت انلاین توسط مراکز طرف قرارداد صادر می گردد ) . ب) بيمه شدگان محترم در استفاده از بيمارستان هاي غير طرف قرارداد نيز آزاد بوده و ميتوانند پس از پرداخت هزينه ها و ارائه اسناد و مدارك به بيمه گر اوليه (در صورت وجود) و دريافت سهم مربوطه ، نسبت به دريافت هزينه هاي تكميلي درماني به بيمه میهن مراجعه نمايند ج) بيمه شدگان محترم مي بايست در صورت بستري در مراكز طرف قرارداد يا غير طرف قرارداد مراتب بستري خود را قبل از ترخیص به اطلاع بيمه گر برسانند . تبصره 1) مدارك لازم جهت صدور معرفي نامه بيمه بيمارستان ها و مراكز طرف قرارداد : درخواست بیمه شده اصلی گواهي پزشكي معالج مبني بر نوع بيماري يا عمل جراحي تصوير صفحه اول دفترچه بيمه شده اصلی و بيمار (در صورت دارا بودن بیمه گر پایه) -براي فرزندان ذكور تا سن 26 سال ارائه گواهي اشتغال به تحصيل و براي فرزندان اناث اصل شناسنامه الزاميست. مهلت ارائه مدارک ✔ مهلت تحویل مدارک بیمارستانی جهت تسویه هزینه‌های انجام شده حداکثر مدت سه ماه بعد از ترخیص بیمه‌شده از بیمارستان و حداکثر یک ماه پس از دریافت چک بیمه‌گر اول می‌باشد و در مورد هزینه‌های پاراکلینیکی حداکثر یک ماه بعد از انجام آن خواهد بود. (در صورت خاتمه قرارداد حداكثر 2 ماه پس از پايان قرارداداسناد مذكور دريافت و مورد رسيدگي قرار خواهد گرفت) بديهي است بعد از انقضاء اين مدت بيمه گر هيچگونه تعهدي نسبت به پرداخت خسارت در قبال مدارك ارائه شده نخواهد داشت . ✔ بمنظور تسریع در فرایند کارشناسی اسناد پزشکی و پرداخت خسارت بیمه شدگان می تواند اسناد هزینه پزشکی خود را از طریق اپ موبایل بیمه میهن و سامانه های پیش بینی شده توسط مرکز وکلا ارسال نمایند زمان واریز خسارت همزمان با دریافت اصل مدارک پزشکی می باشد فرانشیز قسمتی از خسارت که به عهده بیمه شده می باشد (مطابق طرحهای انتخابی ). استثنائات موارد ذیل از شمول تعهدات بیمه گر خارج میباشد: ✔ اعمال جراحی که به منظور زیبائی انجام می‌گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد. ✔عیوب مادرزادی، مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد. ✔سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج. ✔ ترک اعتیاد. ✔خودکشی و اعمال مجرمانه بيمه‌شده. ✔ حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان. ✔ جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذیصلاح. ✔ فعل و انفعالات هسته‌ای. ✔هزینه اتاق خصوصی، مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه‌گر. ✔ هزینه همراه بیماران بین 7 تا 70 سال، مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه‌گر. ✔ جنون. ✔جراحی لثه. ✔ رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر جمع قدرمطلق نقص بینائی هر چشم ( درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به‌اضافه نصف آستیگمات) کمتر از 3 دیوپتر باشد. ✔جراحی فک، مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد. ✔هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی. ✔ لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه گر. ✔كليه هزينه‌هاي پزشكي که در مراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است. ✔افرادیکه در هنگام انعقاد قرارداد از کار افتاده کامل و دائم باشند. ✔هزینه چک آپ و هرگونه اقدامی که جنبه درمانی نداشته باشد. ✔سایر شرایط قرارداد مطابق آئین نامه 74 بیمه مرکزی و عرف صنعت بیمه در ایران می باشد. "مهلت ثبت نام یک ماه از 21 دی ماه لغایت 22 بهمن ماه 1398 می باشد" پس از اتمام ثبت نام فقط جهت افراد جدیدالورود ، نوزادان و همسر بیمه شدگانی که در طول مدت قرارداد ازدواج نموده اند امکان ثبت نام می باشد که می بایست مستندات آن شامل تصویر پروانه وکالت و یا کارشناسی ، شناسنامه و کارت ملی ظرف مدت 30 روز برای بیمه گر ارسال گردد . نحوه ثبت نام : ثبت نام اعضا صرفا از طریق اپلیکیشن موبایل مرکز وکلا به آدرس ......صورت می پذیرد . پرداخت نقدی آنلاین از طریق درگاه بانک صورت می گیرد، رمز دوم و یا پویا (اینترنتی) خود را همراه داشته باشید. همزمان با ثبت نام اسکن مدارک شناسایی خود و افراد تحت تکفل را باید آپلود نمایید. - بسیاری از سئوالات در سایت ثبت نام توضیح داده شده است. خواهشمند است ابتدا مطالعه و در صورت هرگونه اشکال در مراحل ثبت نام با شماره 09141075675 و 09151530630 از ساعت 9 الی 19 تماس حاصل فرمائید.

دانلود متن شرایط قرارداد

ثبت نام